Γράφει ο Γεώργιος Τσόλας
Παιδίατρος
Ο πυρετός είναι από τα συχνότερα συμπτώματα στα παιδιά, όμως, αποτελεί επίπτωση υποκείμενης σοβαρής νόσου, περίπου στο 1% των εξεταζόμενων παιδιών στις δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και στο 7-8% στις μονάδες δευτεροβάθμιας φροντίδας.
Στην πραγματικότητα, πρόκειται για μια φυσιολογική και ωφέλιμη βιολογική αντίδραση του οργανισμού, που ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), η οποία βάσει επιστημονικών δεδομένων θεωρείται ότι έχει προστατευτικό ρόλο. Κατ’ ουσίαν, πυρετός είναι η παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πάνω από τα στενά φυσιολογικά όρια, που καθορίζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο. Αποτελεί τη φυσιολογική «απάντηση» του οργανισμού σε επανατοποθέτηση του κέντρου θερμορρύθμισης, σε υψηλότερο σημείο (temperature set-point), το οποίο και λειτουργεί ως θερμοστάτης. Προκειμένου η θερμοκρασία να ανεβεί στο νέο υψηλότερο σημείο θερμορρύθμισης γίνεται αγγειοσυστολή -εξού και η ωχρότητα κατά τη φάση ανόδου του πυρετού-, και ακολουθούν ρίγος και αυξημένο μυϊκό έργο για να παραχθεί θερμότητα. Αντίθετα, όταν το σημείο θερμορρύθμισης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, ο άρρωστος αισθάνεται θερμός, ακολουθεί αγγειοδιαστολή και εφίδρωση προκειμένου να αποβληθεί η θερμότητα, εξηγεί ο παιδίατρος κ. Γεώργιος Τσόλας.
Όσον αφορά στα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας σώματος και τον καθορισμό του πυρετού, δεν υπάρχει ομοφωνία. Η θερμοκρασία διακυμαίνεται κατά τη διάρκεια του 24ώρου, με την υψηλότερη τιμή τις εσπερινές και τη χαμηλότερη τις πρώτες πρωινές ώρες. Η ημερήσια φυσιολογική διακύμανση είναι μισός βαθμός Κελσίου. Οι περισσότεροι θεωρούν ως πυρετό θερμοκρασία >38° C όταν μετράται στο ορθό, πάνω από 37,5° C στη στοματική και >37,2° C στη μασχαλιαία κοιλότητα. Ο όρος υπερπυρεξία χρησιμοποιείται για θερμοκρασία σώματος >41,5° C.
Πρέπει, επίσης, να λαμβάνονται υπόψη και οι διάφοροι παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν τη θερμοκρασία του σώματος, όπως είναι η φυσική δραστηριότητα, το υπερβολικό ντύσιμο, το φαγητό, τα φάρμακα, η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος, ιδίως όταν συνδυάζεται με αυξημένη υγρασία και η δεύτερη φάση του καταμήνιου κύκλου.
O πυρετός είναι το συχνότερο σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη και όταν δεν υποδεικνύει κάποιο σοβαρό νόσημα, δεν είναι επικίνδυνος. Παρόλα αυτά, η πυρετοφοβία είναι ένα φαινόμενο που διαπερνά όλες τις κοινωνίες και έτσι, η διαπίστωση πυρετού στο παιδί ενεργοποιεί «πυρετοφοβικά αντανακλαστικά» στους γονείς, οι οποίοι συνήθως παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητα και άκαιρα, ακόμη και πριν επικοινωνήσουν με τον παιδίατρό τους.
Είναι επικίνδυνος ο πυρετός βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα;
Είναι αλήθεια ότι ο πυρετός φοβίζει τους γονείς γιατί καταλαβαίνουν ότι η παρουσία του δηλώνει κάποια υποκείμενη νόσο εν εξελίξει. Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι ο πυρετός μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη. Αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε κυτταρικό επίπεδο σε θερμοκρασία >41,5° C, τιμή ασυνήθη επί πυρετού, αλλά πιθανή επί θερμοπληξίας, που δεν αποτελεί πυρετό αλλά υπερθερμία, κατά την οποία το σημείο θερμορρύθμισης δεν μετακινείται. Επομένως, ο πυρετός καθαυτός δεν είναι επικίνδυνος και οι όποιοι κίνδυνοι δεν απορρέουν από αυτόν αλλά ενδεχομένως από το υποκείμενο νόσημα.
Υπάρχουν ενδεχόμενα οφέλη από την επίμονη προσπάθεια ελέγχου του πυρετού με αντιπυρετικά;
Τα αντιπυρετικά δεν θεραπεύουν, χορηγούνται μόνο ως ανακουφιστική αγωγή.
Οι λόγοι που θα δικαιολογούσαν τη χορήγηση αντιπυρετικού είναι η διαπίστωση ότι στη διάρκεια του πυρετού υπάρχουν καταβολή με αλλαγή συμπεριφοράς, κακή διατροφή, ανεπαρκής ενυδάτωση, ανήσυχος ή και διακοπτόμενος ύπνος ή συνυπάρχουν δυσκαταποσία, ωταλγία, οδυνοφαγία, οπότε εκμεταλλεύεται κανείς την παυσίπονη ή και αντιφλεγμονώδη δράση του αντιπυρετικού.
Ο πυρετός, ως απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη
Ο πυρετός, ως φυσική απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, αποτελεί ωφέλιμη βιολογική διαδικασία. Η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών επιβραδύνεται σημαντικά σε Θ >37° C.
Η αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού δεν βελτιώνει την πορεία της νόσου.
Αντιθέτως, καθυστερεί η αποδρομή των εξανθηματικών δερματικών βλαβών της ανεμευλογιάς όταν χορηγείται συστηματικά παρακεταμόλη.
Σε σοβαρές λοιμώξεις ενηλίκων, παρατηρείται αυξημένη θνητότητα όταν χορηγούνται συστηματικά αντιπυρετικά.
Αυτό το οποίο έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η σωστή αξιολόγηση του πυρετού.
-Η αξιολόγηση είναι διαφορετική στις διάφορες ηλικίες.
-Χρειάζεται προσοχή σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών.
-Η συχνότητα των πυρετικών κυμάτων δεν έχει σχέση με τη βαρύτητα της νόσου.
-Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υπάρχει θετική συσχέτιση του ύψους του πυρετού με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, με ασθενή όμως προγνωστική αξία. Υψηλότερη είναι προγνωστική αξία Θ >39° C σε πάσχοντα βρέφη ηλικίας <6 μηνών και κυρίως <3 μηνών.
Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η εντόπιση της εστίας της λοίμωξης και η αναγνώριση της κλινικής εικόνας που παραπέμπει σε συγκεκριμένη σοβαρή κατάσταση. Επειδή η θεραπεία συνδέεται με την ίδια τη νόσο, την εντόπιση και τη σοβαρότητά της, πρέπει να αξιολογούνται όλα τα σημεία, συμπτώματα και κλινικά χαρακτηριστικά που θα βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση.
Ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση συνιστά η παρουσία εξανθήματος, τα χαρακτηριστικά του και η ενδεχόμενη συσχέτισή του με κάποιο πρόσφατο ταξίδι, με τη συμβίωση με κάποιους αρρώστους, τη συνύπαρξη με ζώα κ.λπ. Επίσης, σημασία έχει η περιοδικότητα στην υποτροπή των εμπύρετων επεισοδίων σε μια κατηγορία νοσημάτων τα οποία φέρονται ως περιοδικά εμπύρετα σύνδρομα, τα οποία πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από λοιμώξεις, νεοπλασίες, ανοσοανεπάρκειες, αιματολογικά και αυτοάνοσα νοσήματα.
Ιδιαίτερα απασχολεί ο χαρακτηριζόμενος ως πυρετός άγνωστης αιτιολογίας και τούτο όχι διότι διαθέτει συγκεκριμένα και ειδικά γνωρίσματα αλλά επειδή αποτελεί διαγνωστική πρόκληση. Ορίζεται ως πυρετός θερμοκρασία >38,3° C σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις στη διάρκεια του 24ώρου, που διαρκεί >3 εβδομάδες.
Οι μεταβολές του ύψους του πυρετού στη διάρκεια του 24ώρου, μη λαμβανομένης όμως υπόψη της παροδικής πτώσης ή της πτώσης λόγω χρήσης αντιπυρετικών φαρμάκων, καθορίζουν τον τύπο του, που έχει ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία, πολλές φορές. Γίνεται προς τούτο μια λεπτομερής καταγραφή του πυρετού, σε θερμομετρικό διάγραμμα, οπωσδήποτε μια φορά στις 6-8 το πρωί και αντίστοιχα το βράδυ και ανά 2, 4 ή 6 ώρες μέσα στη μέρα.
Τύποι πυρετού
Ο συνεχής πυρετός με τις διακυμάνσεις μέσα στο 24ωρο να μην υπερβαίνουν τον 1° C. Παραδείγματα αποτελούν η λοβώδης πνευμονία, το στάδιο ακμής του τυφοειδούς πυρετού, η ουρολοίμωξη, η βρουκέλλωση.
Ο υφέσιμος πυρετός με τις διακυμάνσεις του πυρετού μέσα στο 24ωρο να υπερβαίνουν τον 1° C, χωρίς όμως οι υφέσεις να φθάνουν σε επίπεδο απυρεξίας. Παραδείγματα αποτελούν η ενδοκαρδίτιδα, η σηψαιμία, η χολαγγειίτιδα και οι αποστηματικές συλλογές.
Ο διαλείποντας πυρετός, ο οποίος χαρακτηρίζεται από ταχεία άνοδο, μέχρι 40-41° C με συνοδό ρίγος και παραμονή σε αυτό το ύψος για αρκετές ώρες. Ακολουθεί ταχεία πτώση εντός του ιδίου 24ώρου μέχρις απυρεξίας ή υποθερμίας, με έντονες εφιδρώσεις.
Έχουμε, επίσης, τις υποκατηγορίες του αμφημερινού ο οποίος χαρακτηρίζεται από 24ωρη περιοδικότητα με κλασικό παράδειγμα την ελονοσία από plasmodium falciparum ενώ σε αυτόν τον τύπο υπάγεται ο εκτικός πυρετός, ο οποίος φθάνει στο μέγιστο σημείο κατά τις απογευματινές ώρες συνοδευόμενος από ρίγος και υποχωρεί τη νύχτα με εφίδρωση και τον βλέπουμε στη φυματίωση και σε σηπτικές καταστάσεις. Όταν οι εξάρσεις συμβαίνουν τις πρωινές και οι υφέσεις τις απογευματινές ώρες, τότε έχουμε τον ανάστροφο πυρετό που είναι κατ’ ουσίαν υποκατηγορία του διαλείποντος αλλά και του υφέσιμου πυρετού ενώ επί διπλών εντός του ιδίου 24ώρου πυρετικών προσβολών υφέσιμου ή διαλείποντος πυρετού προκύπτει ο διπλός αμφημερινός πυρετός, ο οποίος παρατηρείται επί σπλαγχνικής λεϊσμανίασης ή μυοκαρδίτιδας. Υπάρχει ο τριταίος, κατά τον οποίο οι πυρετικές προσβολές εκδηλώνονται ανά 3η ημέρα, δηλαδή με 48ωρη περιοδικότητα, όπως στην ελονοσία από plasmodium vivax και ο τεταρταίος κατά τον οποίο τα πυρετικά κύματα εκδηλώνονται ανά 4η ημέρα, δηλαδή με περιοδικότητα 72 ωρών, όπως στην ελονοσία από plasmodium malaria.
O υπόστροφος πυρετός χαρακτηρίζεται από αλληλοδιαδοχή περιόδων συνεχούς πυρετού 4-7 ημερών με περίοδο απυρεξίας ανάλογης διάρκειας την οποία διαδέχεται νέα εμπύρετη περίοδος εξού και η υποστροφή του κ.ο.κ. Παραδείγματα αποτελούν λοιμώδη νοσήματα όπως βρουκέλλωση, λεπτοσπείρωση, λεϊσμανίαση, νόσος Lyme, πυρετός Q, δάγγειος πυρετός, τα αυτοφλεγμονώδη νοσήματα κ.ά.
Τέλος, υπάρχει και ο κυματοειδής πυρετός του μελιταίου και του λεμφώματος Hodgkin ο οποίος χαρακτηρίζεται από πυρετικά κύματα διάρκειας 1-2 εβδομάδων, εναλλασσόμενων με περιόδους απυρεξίας.
Συμπτώματα
Ο πυρετός, συνήθως, συνοδεύεται από ποικίλα συμπτώματα και σημεία μεταξύ των οποίων τα κυριότερα είναι το ρίγος: εισβολή στην πνευμονία, επαναλαμβανόμενο σε ελονοσία, σηψαιμία, χολοκυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα, εμπύημα θώρακος και ρίγος στην πορεία χωρίς αρχικό που υποδεικνύει επιπλοκή, υποτροπή ή επέκταση της αρχικής λοίμωξης.
Η εφίδρωση, η οποία συντελεί στην πτώση της θερμοκρασίας με αποβολή της θερμότητας του δέρματος με εξάτμιση· είναι έντονη σε φυματίωση, βρουκέλλωση, ενδοκαρδίτιδα. Εφιδρώσεις παρατηρούνται και χωρίς πυρετό σε ασθενείς κατά τη φάση της ανάρρωσης.
Η ταχυκαρδία είναι αναμενόμενη ενώ ορισμένες λοιμώξεις (τυφοειδής πυρετός, μηνιγγίτιδα) χαρακτηρίζονται από βραδυκαρδία.
Η ταχύπνοια είναι και αυτή αναμενόμενη στον πυρετό, παρατηρείται όμως και στην πνευμονία.
Στις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού περιλαμβάνονται αυτές από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), υπνηλία, λήθαργος, διέγερση, παραλήρημα και ο επιχείλιος έρπης, που μπορεί να συνοδεύει την πνευμονία, τη γρίπη και τη μηνιγγίτιδα.
Επίσης, ολιγουρία, βαθύχρωμα πυκνά ούρα, λευκωματουρία ή ακόμα και πυρετική πυουρία χωρίς ουρολοίμωξη είναι συνήθεις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού.
-Βρέφη <3 μηνών με Θ ≥38° C ανήκουν σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσο (Χ 10 φορές). Τούτο σχετίζεται με το γεγονός ότι ο πυρετός σε αυτή την ηλικία έχει υψηλή προγνωστική αξία, αλλά και διότι μελέτες έχουν αποδείξει ότι η ηλικία αυτή αποτελεί αφ’ εαυτής ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου.
-Βρέφη ηλικίας 3-6 μηνών με Θ ≥39° C ανήκουν σε ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου για σοβαρή νόσο.
-Σε βρέφη ≥6 μηνών, το ύψος της θερμοκρασίας, ως μόνος παράγων, ΔΕΝ βοηθά στην αναγνώριση σοβαρής λοίμωξης.
Πότε πρέπει να χορηγούμε αντιπυρετικά
Σύμφωνα με οδηγίες βασισμένες σε αποδείξεις (evidence based) τα αντιπυρετικά πρέπει να χορηγούνται με βάση το βάρος και όχι την ηλικία:
-Όταν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι επηρεασμένη.
-Με χρήση κατά προτίμηση μόνο ενός (του ίδιου) φαρμάκου.
-Αντικατάσταση του αντιπυρετικού να γίνεται επί μη βελτιώσεως.
-Να αποφεύγεται η χορήγηση και των δύο αντιπυρετικών συγχρόνως.
Τονίζεται και πάλι ότι η εναλλαγή των αντιπυρετικών δεν υπερέχει της μονοθεραπείας και συνιστάται μόνο, όταν δεν υπάρχει βελτίωση με τη χορήγηση ενός φαρμάκου ή όταν η γενική κατάσταση επηρεάζεται λόγω νέου πυρετικού κύματος πριν από τη συμπλήρωση του χρόνου που απαιτείται για την επαναχορήγηση του ιδίου φαρμάκου.
Τέλος, δεν πρέπει να ξυπνάμε το παιδί που κοιμάται ήρεμο για τη χορήγηση αντιπυρετικού, παρά μόνον εάν έχει ανήσυχο ύπνο λόγω του πυρετού.
